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PREVENTIVO POLIZZA RCA

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Dati contraente

Nome e Cognome o Rag. Soc:
*Data di nascita:
*Comune di nascita:
Codice fiscale:
*Comune di residenza:
*Provincia
Indirizzo:
*Indirizzo E-Mail:
(Indirizzo sul quale riceverai il preventivo)
Numero di telefono:
Dati veicolo
*Tipo veicolo:
Se autocarro indicare Conto e quintali a pieno carico
Marca e modello:
*Anno immatricolazione:
Targa veicolo:
*Alimentazione:
*Cilindrata:
*Kilowatt:
*Cavalli fiscali:
Dati polizza
*Data effetto polizza:
*Classe di merito CU:
Bersani:

*Sinistri pagati ultimi 6 anni:

ANNO 2006 ANNO 2009 ANNO 2010 ANNO 2012 ANNO 2013 ANNO 2014
*Massimali:
Protezione legale:
Infortunio del conducente:
Incendio:
(Comprende la garanzia eventi naturali)
Furto:
(Comprende la garanzia atti vandalici)
Kasko completa:
Kasco Parziale:
Soccorso stradale:
Cristalli:
Rinuncia alla rivalsa:
Valore veicolo:
(Necessario per Incendio, Furto, Atti Vandalici, Eventi naturali, Kasco)
Altre garanzie:
Frazionamento:
Se temporanea indicare i mesi:
Note:
Trattamento dati
 
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
 

CONSENTO ALL'UTILIZZO DEI MIEI DATI